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澳门葡京医疗救助异地就医实现“一站式”结算

信息来源:澳门葡京市医疗保障局 信息提供日期:2019-10-16 【字体: 视力保护色:

  自2019年9月20日起,随着重特大疾病补充医疗保险、医疗救助异地就医“一站式”结算系统正式开通,我市多层次医疗保障制度的异地就医住院费用直接结算环节全链条打通,基本医疗保险、地方补充医疗保险、重特大疾病补充医疗保险及医疗救助费用在异地就医平台均可直接记账,实现“一站式”结算,真正做到为民高效快捷。

  此次改革,取消了重特大疾病补充医疗保险、医疗救助异地就医费用二次报销环节,实现“让数据多跑路”、“让群众少跑腿”,切实减轻参保人垫付医疗费用的压力和往返报销的奔波之苦,给我市750万重特大疾病补充保险参保人以及3000多名医疗救助对象带来了实实在在的获得感、幸福感、安全感。截至2019年10月16日,10人次享受了医疗救助“一站式”结算待遇(其中省内异地就医6人次,跨省异地就医4人次),累计产生医疗费用20.72万元,其中医疗保险记账16.18万元,医疗救助记账0.56万元;855人次享受了重特大疾病补充医疗保险的“一站式”结算待遇(其中省内异地就医810人次,跨省异地就医45人次),累计产生医疗费用4323.66万元,其中医疗保险记账2785.59万元,重特大疾病补充医疗保险记账286.98万元。

  该制度是2015年我市开始推行基本医疗保险异地就医直接结算工作以来取得的一项重要改革成效,是市医保局贯彻落实国家、省关于健康扶贫工作的决策部署,展现新担当、践行为民初心的新举措。参保人在省内及跨省异地就医直接结算平台住院治疗,结算时只需持本人金融社保卡刷卡记账,即可实现将基本医疗保险、地方补充医疗保险、重特大疾病补充医疗保险和医疗救助纳入记账范围同步结算。属于基本医疗保险、地方补充医疗保险、重特大疾病补充医疗保险及医疗救助支付的部分,由医疗机构按规定刷卡记账,记账的费用按月由医疗机构和医疗保障经办机构进行费用结算;属于个人负担的部分,由个人与医疗机构直接结账。参保人不需要先垫付现金再返回澳门葡京申请二次报销。如因就诊的异地联网结算医疗机构发生系统故障、参保人社会保障卡损坏或补办期间不能记账的,或已参加澳门葡京市医疗保险但因困难人员名单未及时获取等特殊原因未能进行“一站式”结算的参保人,其医疗费用可先由个人垫付,在相关问题解决后,再向就诊的异地联网结算医疗机构申请退费补记账,或者到澳门葡京各街道政务服务大厅申请费用审核报销。

  举例:以某最低生活保障家庭成员(同时参加重特大疾病补充医疗保险)在广州医科大学附属第一医院住院为例,2019年9月住院治疗共产生46037.29元的医疗费用,其中医保目录内费用35483.83元(基本医疗保险记账31660.87元,地方补充医疗保险负担困难群体提高的重疾待遇记账382.30元;重特大疾病补充医保记账2676.07元;医疗救助记账611.67元),目录外费用10553.46元。“一站式”直接结算实施前,该困难参保人在出院结账时,只能刷卡结算医保记账部分31660.87元,剩余部分需先垫付,然后到民政部门指定窗口报销医疗救助费用611.67元;到平安商业保险公司申请报销重特大疾病补充医疗保险记账部分费用2676.07元。“一站式”直接结算实施后,该参保人出院结算时刷卡直接记账35330.91元,只需现金支付10706.38元(除自费项目以外,个人自付部分仅需支付152.92元)。

  下一步,市医保局将按照国家、省对异地就医医保直接结算工作的部署要求,继续推进标准化和信息化建设,进一步提升经办管理规范化水平和服务质量,不断拓展异地就医直接结算范围,推进门诊特定病种纳入省内异地就医直接结算,在确保医保基金安全的前提下,使更多群众享受到便捷高效的异地就医直接结算服务。

  温馨提示:1.办理异地就医备案可登陆澳门葡京市医疗保障局官网“办事指南”,了解具体办理流程及相关事项;也可直接登陆澳门葡京市医疗保障局官网“个人网上服务系统”进行网上办理或到各街道行政服务大厅进行现场办理。2.未按《澳门葡京市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案,导致在市外医疗机构住院相应增加的个人自付费用,该部分费用医疗救助金不予支付。3.按国家政策规定跨省异地就医的,执行就医地的有关规定(当地的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。

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